dini lutfiah

Format Pengkajian Data Umum Keperawatan

Tgl . Pengkajian          :                                                                       Tgl. MRS                    :

Jam Pengkajian           :

I.                   IDENTITAS

1.      Identitas Pasien                                               2.   Penanggung Jawab Pasien

Nama               : Bpk. Mahmud                       Nama              : pak Badrudin            

Umur               : 34 tahun                                Umur              : 36 tahun

Jenis Kelamin  : laki-laki                                 Jenis Kelamin : laki-laki

Agama             : Islam                                                 Agama            : Islam

Pendidikan      :SMA                                      Pekerjaan        : Swasta

Pekerjaan         : Wiraswasta                            Alamat            : Sumbersari

Gol. Darah      : A                                           Hubungan dengan klien : kerabat

Alamat                        : Sumbersari

II.                KELUHAN UTAMA

1.      Keluhan Utama saat MRS

Pasien datang kerumah sakit pada tanggal 23 Maret 2014 dengan keluhan luka terbuka pada bagian lutut memar dan membengkak.

2.      Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pada tanggal 24 Maret 2014, pasien mengeluh nyeri pada bagian lutut, disertai dengan nanah berwarna kuning berbau hingga membengkak dan lutut pasien sulit untuk digerakkan.

III.             DIAGNOSA MEDIS

Diabetes Militus tipe 2

IV.             RIWAYAT KESEHATAN

1.      Riwayat penyakit Sekarang

pasien mengatakan awalnya lututnya digigit nyamuk karena, gatal pasien menggaruk lututnya hingga terluka dan itu terjadi pada tanggal 09 Maret 2014. Selang 3 hari kemudian, luka tersebut semakin melebar dan mengeluarkan cairan bening, karena pasien menganggap lukanya tidak terlalu parah jadi hanya diobati oleh obat merah saja. Seminggu kemudian luka pasien makin meluas dan makin parah,setelah dilihat ternyata luka yang ada dilututnya mengeluarkan nanah dan membengkak,dengan inisiatif Bpk. Badrudin selaku kerabat pasien sehari kemudian pasien di bawa ke Rumah Sakit Balung.

2.      Riwayat Kesehatan yang lalu

Pasien mengaku pernah memiliki riwayat penyakit sbb:

-          Reumatik

-          Demam Berdarah Dengue

-          Gastrointestinal

3.      Riwayat Kesehatan Keluarga

DM (kakek)

Hipotensi (nenek)

Hipotensi (ayah)

Tidak ada penyakit (ibu)

V.                RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN

1.      Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL	Di Rumah	Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuha n nutrisi dan cairan (makan dan minum)	Makan / Minum Jumlah : banyak Jenis : - Nasi : putih (beras) - Lauk : serba gorengan seperti; tahu tempe goreng,ayam goreng dll - Sayur : lodeh bersantan - Minum : teh manis Pantangan : makanan yang mengandung kalori. Kesulitan Makan / Minum : tidak ada Usaha Mengatasi kesulitan : mengkonsumsi obat warung.	Makan / Minum Jumlah : cukup, namun minumnya berlebihan. Jenis : - Nasi : bubur beras merah. - Lauk : tahu / tempe kukus. - Sayur : soup wortel - Minum/Infus : air putih/ i.v  RL 20 Hs/menit Pantangan : makanan yang mengandung kalori. Kesulitan Makan / Minum : tidak ada Usaha Mengatasi kesulitan : dilakukan pengobatan.
Pola Eliminasi BAK : BAB :	BAK : Jumlah  : banyak dan sering Warna   : kuning pekat Bau        : menyengat Masalah  : jika berkemih pasien merasakan lemas Cara mengatasi : tidak ada BAB : Jumlah  : banyak Warna  : kuning pucat Bau   : menyengat Masalah  : tidak ada masalah.	BAK : Jumlah  : banyak dan sering Warna   : kuning pekat Bau        : menyengat Masalah  : jika berkemih pasien merasakan lemas Cara mengatasi : tidak ada BAB : Jumlah  : banyak Warna  : kuning pucat Bau   : menyengat Masalah  : tidak ada masalah.
Pola Istirahat Tidur	-jumlah waktu  : 4-5 jam -gangguan tidur : insomnia -Upaya mengatasi gangguan tidur : membaca buku dan melihat tv.	-jumlah tidur  : 7-8 jam Gangguan tidur  : tidak ada -upaya mengatasi gangguan tidur  : tidak ada.
Pola Kebersihan Diri (PH)	-frekuensi mandi  : 2 kali sehari -frekuensi cuci rambut : 3x dalam 1 minggu -frekuensi gosok gigi : rutin setiap mandi -keadaan kuku : tidak terlalu bersih	-frekuensi mandi  : 2 kali sehari -frekuensi cuci rambut : 3x dalam 1 minggu -frekuensi gosok gigi : rutin setiap mandi -keadaan kuku : bersih
Aktivitas Lain	Saat waktu senggang pasien membaca koran serta melihat tv.	Tidur dan berbincang-bincang dengan pasien lain.

2.      Riwayat Psikologi

-Perasaan pasien resah,gelisah dan was-was takut akan sakit yang dideritanya.

-Pasien mengalami keresahan sehingga membuat pasien salah tingkah

-Suasana yang bisa membuat pasien yaitu, berkumpul dengan keluarga

-Saat pemberian obat pasien mengalami ketakutan.

3.      Gaya Komunikasi

1.      Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara?

-Tidak, hanya sedikit malu

2.      Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi?

-tidak

3.      Apakah komunikasi klien jelas?

-iya

4.      Apakah klien menggunakan bahasa isyarat?

5.      -tidak

6.      Apakah tipe kepribadian klien?

-terbuka

4.      Riwayat Spiritual

Kebutuhan beribadah saat dirumah terpenuhi, namun saat berada dirumah sakit tidak terpenuhi.

VI.             PEMERIKSAAN FISIK

A.    Keadaan Umum

Kesadaran: lemah

Postur tubuh : Tegak

 BB dahulu      : 70 kg 

BB sekarang   : 60 kg

B.     Pemeriksaan TTV

            Nadi : 85x/menit

            Suhu : 38^oC

            TD : 110/70 mmHg

            RR : 20x/menit

C.     Pemeriksaan kepala dan wajah

1.      Kepala: tidak ada lesi, persebaran rambut merata, tidak ada nyeri.

2.      Mata: benetuknya simetris, pupil miosois, pergerakan mata normal, dan mata sayup, namun penglihatan kabur.

3.      Hidung: bentuk simetris,tidak ada lesi,persebaran silia merata, tidak ada nyeri.

4.      Telinga: Bentuk simetris, tidak adnya lesi, tidak adanya nyeri, kebersihan cukup, pasien tidak mengalami gangguan pendengaran.

5.      Mukosa bibir lembab, cairan tidak ada, lidah bersih, tidak adanya pendarahan pada gigi dan gusi, kebersihan cukup, tidak teraba benjolan di palatum mulut,

6.      Leher: Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, tidak ada nyeri tekan, lesi tidak, tidak adanya pembesaran kelenjar limfe.

D.    Pemeriksaan Thoraks

Retraksi otot dada tidak ada, wheezing tidak ada, tidak ada pembesaran pada jantung, denyut jantung normal.

E.     Pemeriksaan Abdomen

terdengar suara timpani di perut, simetris pada bagian perut, tidak adanya nyeri tekan pada bagian abdomen.

F.      Pemeriksaan Genetalia

Kebersihan cukup, tidak terdapat lesi, tidak adanya nyeri tekan,

G.    Pemeriksaan anus

Kebersihan cukup, adanya lesi, tidak adanya hemoroid

H.    Pemeriksaan Ekstermitas

Atas  : terpasang IV RL 20 Hs/menit pada tangan kanan, tidak adanya edema, turgo kulit elastic, pergerakan terkoordinasi

Bawah : terdapat luka di lutut, terdapat nanah

I.       Pemeriksaan FungsiPenglihatan

Pandangan kabur 4/5

VII.          Pengelompokan Data

No	Data		etiologi	problem
	Subjektif	Objektif
1	Klien mengatakan luka pada kakinya belum sembuh, padahal sudah di obati	di lutut pasien ternyata terdapat luka dan keluarnya  nanah disertai pembengkakan,	Kadar glukosa tinggi, penurunan leukosit	Resiko tinggi infeksi
2	“pasien mengatakan demam tinggi.”	“suhu pasien 38oC,	Infeksi	Tidak dapat merawat luka dengan benar
3	“pasien mengeluhkan kencing berlebihan “	Penippeningktan   output urin 8-10 x/hari, membran mukosa kering, bibir kering, dehidrasi	pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri,	Pasien beresiko dehidrasi
4	Pasien  mengatakan bahwa BB semakin hari semakin menurun	BB klien dari 70 jadi 60	Penurunan BB karena kekurangn insulin	Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
5	Papasien mengatakan pandangan kabur	GD I 186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl	ketidakseimbangan glukosa	resiko tinggi perubahan persepsi sensori

1.      Domain 11      : keamanan/perlindungan

Kelas 1            : infeksi

Diagnosis        : 00066 (distres spiritual)

2.      Domain 4       : aktivitas/istirahat

Kelas 5           : perawatan diri

Diagnosa        : 00098 (hambatan pemeliharaan rumah)

3.      Domain 2        : nutrisi

Kelas 5            : hidrasi

Diagnosa         : 00160 (kesiapan meningkatkan keseimbangan)

4.      Domain 2       : nutrisi

Kelas 1          : makan

Diagnosis      : 00002 (ketidakstabilan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh)

5.      Domain 2  : Nutrisi

Kelas 1      : metabolisme

Diagnosa   : 00179 (risiko ketidakstabilan kadar glukosa)

VIII.       Definisi Aksis

Aksis 1      : Nyeri

Aksis 2      : Individu

Aksis 3      :

Aksis 4      : extremitas bawah

Aksis 5      : Dewasa

Aksis 6      : Akut

Aksis 7      : Aktual

IX.             Planing

HARI/TANGGAL	NO. DIAGNOSA	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL
Rabu,26 maret 2014	1	Setelah diberikan askep 3x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang dengan kriteria hasil: 1.pasien mengatakan nyerinya berkurang	1.Kaji respon nyeri pasien 2.berikan lingkungan yang tenang 3.kolaborasi dalam pemberian obat	1.mempengaruhi keakfektipan intervensi 2.menurunkan reaksi terhadap stimulus 3.mempokuskan kembali perhatian untuk menghilangkan nyeri.
Kamis, 27 maret 2014	2 3	Setelah diberikan askep 3x24 jam diharapkan suhu pasien yang tadinya 38oC menjadi suhu normal antara 36oC-37 oC criteria hasil: suhu tubuhnya normal Setelah diberikan askep 3x24 jam diharapakan masalah output urin yang berlebihan dapat teratasi. Criteria hasil: Cairan tubuh kembali normal	1.kaji suhu tubuh pasien sebelum diberikan pengobatan. 2. berikan pengobatan untuk menurunkan suhu tinggi pasien 1.kaji cairan dan eloktrolit .	1. Untuk menurunkan suhu tubuh.